_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
«__» ____________________________________ г. р.
_____________________________________________
_____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего
личность заявителя и его реквизиты)
_____________________________________________
(место жительства)
_____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 5 Закона Рязанской области от 28.12.2012 № 108-ОЗ «Об обеспечении жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении по адресу:
_____________________________________________________________________________
В связи с наличием одного из обстоятельств (нужное подчеркнуть) проживание в помещении лиц, лишенных родительских прав в отношении этих детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (при наличии вступившего в законную силу решения суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения в соответствии с частью 3 статьи 72 Жилищного кодекса Российской Федерации);
проживание в помещении лиц, страдающих тяжелой формой хронических заболеваний в соответствии с указанным в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации перечнем, при которой совместное проживание с ними в одном жилом помещении невозможно;
жилые помещения непригодны для постоянного проживания или не отвечают установленным для жилых помещений санитарным и техническим правилам и нормам, иным требованиям законодательства Российской Федерации;
общая площадь жилого помещения, приходящаяся на одно лицо, проживающее в данном жилом помещении, менее учетной нормы площади жилого помещения, в том числе если такое уменьшение произойдет в результате вселения в данное жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
К заявлению прилагаю документы:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
«___» ________________ 20___ г. _______________________________________
(подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 27 июля 2011 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» я даю согласие на обработку моих персональных данных ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________ ____________________
(дата) (подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в приложенных к заявлению документах*
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________ ____________________
(дата) (подпись)
______________________________
* Заполняется в случае, если к заявлению прилагаются документы, содержащие персональные данные о третьих лицах. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
______________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________ зарегистрированы _________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________
____________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)