Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
от застрахованного лица
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспортные данные:
серия |
|
номер |
|
кем и когда выдан |
Дата рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Адрес места жительства:
Заявление
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, с |
|
20 |
|
г. |
по |
|
20 |
|
г. в связи с прекращением деятельности страхователем/ |
по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)
для исчисления и выплаты мне пособия ,
(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
№ 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу
(ненужное зачеркнуть)
страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Дата |
|
|
|
|
|
|
(подпись застрахованного лица) |