Председателю призывной комиссии
____________________________________
(указать какого военного комиссариата)
От ____________________________,
(фамилия, имя, отчество призывника)
проживающего по адресу: ________
_______________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата).
Прошу освободить меня от призыва на военную службу в связи с тем, что я являюсь сыном (или родным братом) гражданина (фамилия, имя, отчество), умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных в связи с исполнением ими обязанностей военной службы в период прохождения военной службы по призыву, после увольнения с военной службы (либо после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов).
Право на данную отсрочку я имею в соответствии со статьей 23 пункт 2 подпункт «б» Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе».
Приложения:
- документы, подтверждающие родство;
- свидетельство о смерти;
- свидетельство о болезни, составленное военно-врачебной комиссией в период
военной службы по призыву либо в период прохождения военных сборов с заключением о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания с
исполнением обязанностей военной службы по призыву;
- заключение федерального учреждения медико-социальной экспертизы,
подтверждающее причинную связь их смерти с исполнением ими обязанностей военной службы по призыву.
__________________ _____________________
подпись дата подачи заявления
