Председателю призывной комиссии
____________________________________
(указать какого военного комиссариата)
От ____________________________,
(фамилия, имя, отчество призывника)
проживающего по адресу: ________
_______________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата, город, область).
Я страдаю заболеванием: (перечислить диагнозы заболеваний и указать с какого года они обнаружены).
При моем заболевании невозможно вынести на месте заключение о категории годности меня к военной службе по состоянию здоровья.
В соответствии с пунктом 4 статьи 5.1 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и пунктом 13 «Положения о призыве на военную службу граждан Российской Федерации» прошу направить меня на обследование в медицинскую организацию для определения категории годности к военной службе.
Приложения:
- Копия медицинского заключения (указать от какого числа и из какого мед. учреждения)
- ..............
- ...............
Дата Подпись
Пояснения:
В случае отказа в направлении на обследование данное заявление необходимо подать с регистрацией о подаче у секретаря военкомата, чтобы заявитель имел возможность доказать, что его законное требование было нарушено.
