Генеральному директору
_________________________________________
(наименование организации)
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с п.3 ч.2 ст.4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. Федерального закона от 08.12.2010 № 343-ФЗ) прошу выдать мне справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за (выбрать и указать один из двух перечисленных периодов)
- два календарных года, предшествующих году прекращения моей работы/службы и за текущий календарный год
- за два календарных года, предшествующих году обращения за справкой и за текущий календарный год
Справку прошу выдать в сроки и по форме, предусмотренные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 4н от 17 января 2011 г.
________________________ _______________________
(подпись) (дата)
Отметка о принятии
________________________ _______________________
(подпись) (дата)
